Ένα με τους πολλαπλούς κόσμους μέσα μας.
      One with the multiple cosmos inside us.           

 Ένα με τους πολλαπλούς κόσμους μέσα μας.
      One with the multiple cosmos inside us.           

Ψυχιατρική

seagulls


     Η ψυχιατρική είναι o κλάδος της σύγχρονης ιατρικής που ασχολείται με τη διάγνωση, τη θεραπεία και την πρόληψη νοητικών, συναισθηματικών και συμπεριφορικών διαταραχών. Σε σχέση με τους άλλους κλάδους της ιατρικής, η ψυχιατρική έχει κάποιες ιδιαιτερότητες. Θα προσπαθήσουμε να αναφερθούμε στις σημαντικότερες απ΄αυτές καθώς και στους τρόπους που υπάρχουν να ξεπεραστούν κάποιες δυσκολίες που προκύπτουν εξαιτίας αυτών των ιδιαιτεροτήτων.

  •       Η διάγνωση στην ψυχιατρική δεν βασίζεται σε εργαστηριακές εξετάσεις στον ίδιο βαθμό στον οποίο συμβαίνει με άλλες ειδικότητες. Υπάρχουν ωστόσο περιπτώσεις στις οποίες η εξέταση μπορεί να βοηθήσει την ορθή διάγνωση. Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι η υπερβολική λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα, η οποία έχει ως αποτέλεσμα έντονο άγχος χωρίς ειδικά χαρακτηριστικά και μπορεί να διαπιστωθεί με μια απλή εξέταση αίματος. Το ποσοστό αυτών των περιπτώσεων είναι μικρό, σημαντικό ωστόσο καθώς η σωστή διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε γρήγορη θεραπεία.
          Στη σύγχρονη διαγνωστική φαρέτρα υπάρχουν και οι εξελιγμένες απεικονιστικές μέθοδοι, όπως για παράδειγμα η Ποζιτρονιακή Τομογραφία (Pet scan), η λειτουργική Μαγνητική Τομογραφια (f-MRI) και το Ποσοτικό Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (qEEG). Οι απεικονίσεις αυτές μπορούν να δείξουν αλλαγές στον εγκέφαλο, οι οποίες εμφανίζονται συχνά στις ψυχιατρικές παθήσεις.
          Οι αλλαγές αυτές πολλές φορές όμως είναι κοινές σε περισσότερες από μία παθήσεις, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να τεθεί μια διάγνωση αποκλειστικά με την απεικονιστική εξέταση. Για παράδειγμα παρόμοιες αλλαγές στο μέγεθος μιας περιοχής του εγκεφάλου που λέγεται αμυγδαλή και ενεργοποιείται στη συναισθηματική αντίδραση του οργανισμού, μπορεί να παρατηρηθούν σε χρόνιο άγχος, σε κατάθλιψη και σε σχιζοφρένεια. Επίσης αυτές οι εξετάσεις, παρότι είναι χρήσιμες για να έχουμε μια αδρή εικόνα της ανατομίας και της λειτουργίας του εγκεφάλου, λόγω έλλειψης μηχανημάτων ή υψηλού κόστους (π.χ. fMRI), γίνονται σπάνια και κυρίως σε ερευνητικά προγράμματα.
          Για τους παραπάνω λόγους, σύμφωνα και με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, στην ψυχιατρική δεν μιλάμε -προς το παρόν- για νόσους ή ασθένειες αλλά για διαταραχές και κάποιες φορές για σύνδρομα. 1.

  •     Η δεύτερη ιδιαιτερότητα είναι άμεση συνέπεια της πρώτης. Λόγω της έλλειψης εργαστηριακών ευρημάτων, η διάγνωση των ψυχιατρικών διαταραχών περνά μέσα απ’ την υποκειμενική παρατήρηση του ψυχίατρου και την υποκειμενική αφήγηση του ωφελούμενου. Σε συνδυασμό με το ψυχιατρικό στίγμα, που αναφέρεται αμέσως μετά, είναι εύκολο να καταλάβει κανείς πόσο πολύπλοκη και απαιτητική μπορεί να είναι η διαδικασία της διάγνωσης.
        Αυτό μπορεί να οφείλεται αφενός στην επιφυλακτικότητα ή την απροθυμία του ωφελούμενου να μοιραστεί διεξοδικά με τον γιατρό το πρόβλημά του και αφετέρου στην τάση των γιατρών να στηρίζουν τη διάγνωσή τους σε -πολλές φορές- αβάσιμες υποθέσεις που καλύπτουν τα κενά στην αφήγηση του ωφελούμενου. Για τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζεται αυτή η δυσκολία θα μιλήσουμε παρακάτω.

  •     Τρίτη διαφορά της ψυχιατρικής με τους άλλους κλάδους της ιατρικής είναι το ψυχιατρικό στίγμα. Το στίγμα εκφράζεται με δύο τρόπους: Πρώτο, ο στιγματισμένος άνθρωπος αντιμετωπίζεται με τρόπο υποτιμητικό και δεν θεωρείται ισότιμο μέλος σε μια κοινωνία. Ως συνέπεια, σε ότι αφορά την ψυχιατρική για παράδειγμα, δεν μας ενδιαφέρει αν ο άνθρωπος που πάσχει εργάζεται ή αν έχει κοινωνική ζωή και διαπροσωπικές σχέσεις. Τις περισσότερες φορές μας ενδιαφέρει κυρίως να περιορίσουμε τα “ενοχλητικά” συμπτώματα της νόσου δίνοντας μικρή σημασία στις εκφάνσεις της καθημερινής κοινωνικής του δραστηριότητας.
        Ο δεύτερος τρόπος στιγματισμού που αφορά και την κοινωνική και την ψυχιατρική αντιμετώπιση, είναι η τάση να δίνεται ελάχιστη σημασία στα υπόλοιπα ψυχικά και πνευματικά γνωρίσματα ενός ανθρώπου που πάσχει από ψυχική νόσο και να αντιμετωπίζεται ο άνθρωπος κυρίως σαν το σύνολο των συμπτωμάτων της νόσου. Υπάρχει, με άλλα λόγια, επικέντρωση στη νόσο και ταύτιση του ανθρώπου με την ασθένεια, σε βαθμό που χάνουν τη σημασία τους όλες οι υπόλοιπες πτυχές της προσωπικότητας του στιγματισμένου ανθρώπου. Με αυτόν τον τρόπο, αυτός που πάσχει από σχιζοφρένεια γίνεται στα μάτια μας «ο σχιζοφρενής» για τον οποίο δεν αξίζει να αναφέρουμε καμία επιπλέον πληροφορία. Η εικόνα που έχουμε για αυτόν έχει ήδη επηρεαστεί και ταυτίζεται με το στερεότυπο του «τρελού» που έχουμε ήδη προσχηματισμένο στο μυαλό μας.
         Το στίγμα δεν υπάρχει μόνο στην ψυχιατρική αλλά και σε άτομα που πάσχουν από άλλες παθήσεις, όπως στην λοίμωξη HIV (γνωστή για το AIDS) και ο καρκίνος. Σε καμία άλλη περίπτωση, όμως, το στίγμα δεν είναι τόσο έντονο όσο στις ψυχιατρικές διαταραχές αν σκεφτεί κανείς ότι σε αυτές περιλαμβάνουμε τη νοητική υστέρηση και τον αυτισμό.

  •     Η τέταρτη ιδιαιτερότητα της ψυχιατρικής αφορά την εξέλιξή της στον χρόνο. Λόγω έλλειψης εργαστηριακών δεδομένων και των επαγόμενων δυσκολιών στη διάγνωση (βλέπε παραπάνω) η Ψυχιατρική ως επιστήμη έχει εξελιχθεί πολύ αργά και με πολλές δυσκολίες. Σε αυτό συνέβαλε και το ψυχιατρικό στίγμα και η διαχρονική κοινωνική απομόνωση των ανθρώπων που πάσχουν από ψυχική-νοητική διαταραχή γεγονός που ήταν πάντα εμπόδιο σε εκτεταμένες έρευνες.
        Μόλις τα τελευταία 20 χρόνια αρχίζουν να φωτίζονται άγνωστες πτυχές στις ψυχικές παθήσεις και η έρευνα έχει αρκετό δρόμο ακόμα μέχρι να κατανοήσουμε διεξοδικά τι συμβαίνει στο πεδίο των διαταραχών αλλά και στην φυσιολογική λειτουργία του εγκεφάλου. Ας σκεφτούμε ότι το πρώτο αντιψυχωσικό φάρμακο ανακαλύφθηκε μόλις στα τέλη της δεακαετίας του ’60 και οι σύγχρονες νευροαπεικονιστικές μέθοδοι (f-MRI, PET scan) χρησιμοποιούνται στη γνωσιακή επιστήμη, στη νευρολογία και στην ψυχιατρική μετά το 1990. Από τα μέσα του 20ου αιώνα και μετά αναπτύχθηκε η συντριπτική πλειοψηφία των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σήμερα.
        Από την αρχή του 21ου αιώνα, εισάγεται ευρέως στην ιατρική ο όρος Τεκμηριωμένη Ιατρική (Evidence Based Medicine) το οποίο σημαίνει ότι η διάγνωση και η θεραπευτική προσέγγιση βασίζονται στην κλινική έρευνα και στα τρέχοντα επιστημονικά δεδομένα. Η τάση αυτή στην ιατρική επηρέασε σε μεγάλο βαθμό αν και με κάποια καθυστέρηση και την ψυχιατρική και βοήθησε να εκσυγχρονιστούν αντιλήψεις που επικρατούσαν μέχρι το τέλος της χιλιετηρίδας και πλέον θεωρούνται ξεπερασμένες. Επίσης, μόλις τα τελευταία χρόνια εξετάζονται με επιστημονικά κριτήρια η συμβολή μη φαρμακευτικών παρεμβάσεων (για παράδειγμα ψυχοθεραπεία, διαλογισμός) σε ανθρώπους που πάσχουν από κάποια διαγνωσμένη ψυχική νόσο και τεκμηριώνεται ο βαθμός επίδρασής τους.

     Ας δούμε τώρα με ποιο τρόπο μπορούμε να αντιμετωπίσουμε μία προς μία αυτές τις δυσκολίες.
     Σε σχέση με τις 2 πρώτες ιδιαιτερότητες της ψυχιατρικής οφείλουμε να έχουμε υπόψη μας τα εξής: Είναι αναγκαίο στην αρχή να αποκλείσουμε όλες τις περιπτώσεις στις οποίες μια μη ψυχιατρική πάθηση προκαλεί συμπτώματα από την ψυχική σφαίρα, όπως το παράδειγμα που αναφέραμε με τον υπερθυρεοειδισμό που προκαλεί γενικευμένο εκνευρισμό και στρες. Αυτό σημαίνει ότι χρειάζονται αρχικά εξετάσεις για να αποκλείσουμε αυτά τα ενδεχόμενα από τη διάγνωσή μας. Στη συνέχεια καλούμαστε να εξετάσουμε τα συμπτώματα, το χρόνο έναρξης και τη διάρκειά τους. Για να συμβεί αυτό είναι απαραίτητη μια σχέση εμπιστοσύνης και συνεργασίας ανάμεσα στο γιατρό και τον ωφελούμενο, μια σχέση αμοιβαίου σεβασμού. Εαν οι πληροφορίες δεν είναι ξεκάθαρες ή δεν είναι αρκετές μπορεί να ζητηθεί η συνδρομή ενός τρίτου προσώπου που γνωρίζει τον ενδιαφερόμενο για να παράσχει πληροφορίες, για παράδειγμα ο γιατρός μπορεί να μιλήσει με ένα συγγενικό ή φιλικό πρόσωπο του ωφελούμενου με τη σύμφωνη γνώμη του ίδιου. Όταν οι απαραίτητες πληροφορίες είναι διαθέσιμες η διάγνωση γίνεται πιο εύκολη και έγκυρη εάν ο γιατρός εφαρμόσει τα διαθέσιμα κριτήρια των αναγνωρισμένων ταξινομητικων συστημάτων (DSM και ICD). Η χρήση των κριτηρίων είναι αυτή που διασφαλίζει την αξιοπιστία και σε μικρότερο βαθμό την εγκυρότητα της διάγνωσης. Τα ψυχομετρικά τεστ είναι εξετάσεις με τυποποιημένες ερωτήσεις και αποτελούν χρήσιμο βοήθημα αν υπάρχουν διλήμματα ή “γκρίζες ζώνες” στη διάγνωση. Καλό είναι να έχουμε υπόψη μας ότι ακόμα και με την ορθή χρήση των διαγνωστικών εργαλείων (αποκλεισμός μη ψυχιατρικής αιτιολογίας, εφαρμογή διαγνωστικών κριτήριων, χρήση ψυχομετρικών τεστ), η διάγνωση συχνά είναι ένα δύσκολο και απαιτητικό εγχείρημα για το οποίο μπορεί να χρειαστεί ικανός αριθμός συνεδριών. Σε κάθε περίπτωση, ο γιατρός οφείλει να ενημερώνει τον ωφελούμενο για τη διάγνωση ή τις πιθανές διαγνώσεις, για το πως μπορεί να εξελιχθεί η εν λόγω κατάσταση σε βάθος χρόνου (πρόγνωση) καθώς και για τις διαθέσιμες θεραπείες, φαρμακευτικές, ψυχοθεραπευτικές ή άλλες. Παρότι όπως περιγράψαμε στην τέταρτη ιδιαιτερότητα της ψυχιατρικής είναι μια νέα σχετικά επιστήμη με αργή εξέλιξη, η τεκμηριωμένη ψυχιατρική μας δίνει τα εργαλεία να κατανοήσουμε καλύτερα τις ψυχικές διαταραχές και να επιλέξουμε καταλληλότερα, δηλαδή αποτελεσματικότερα, θεραπευτικά σχήματα.
        Αξίζει τον κόπο να αναφέρουμε ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα στο οποίο καταδεικνύεται το πως η Τεκμηριωμένη Ιατρική έχει αλλάξει εντελώς την ιατρική προοπτική και την αντιμετώπιση μιας πάθησης,. Ας μιλήσουμε, λοιπόν, για την οριακή διαταραχή προσωπικότητας. Σύμφωνα με έρευνες και τη χρήση σύγχρονων απεικονιστκών μεθόδων η οριακή διαταραχή προσωπικότητας συνδέεται με διαταραχή στο σύστημα διαχείρισης πόνου του οργανισμού. Αυτό το σύστημα είναι γνωστό και ως ενδογενές σύστημα αναλγησίας. Σε αυτό συμμετέχουν και τα ενδογενή οπιοειδή, με πιο γνωστό εκπρόσωπο τις ενδορφίνες. Οι ενδορφίνες είναι ουσίες που παράγει ο ίδιος ο οργανισμός όταν νιώθουμε πόνο. Ταυτόχρονα γνωρίζουμε ότι αυτές οι ουσίες παράγονται στον οργανισμό όταν κάνουμε σωματική άσκηση, π.χ. γυμναστική. Ας θυμηθούμε εδώ πως έχει αποδειχθεί ότι για τον οργανισμό ο σωματικός ή ο ψυχικός πόνος είναι αποτέλεσμα ενεργοποίησης των ίδιων ακριβως νευρονικών κυκλωμάτων και συμμετοχής των ίδιων νευροδιαβιβαστών. Η οριακή διαταραχή προσωπικότητας συνδέεται σε μεγάλο βαθμό με συναισθηματική ή/και σωματική κακοποίηση και ο μηχανισμός που διαθέτει ο οργανισμός για την αντιμετώπιση του πόνου (ενδογενής μηχανισμός αναλγησίας) έχει διαταραχθεί. Αυτό εξηγεί το φαινομενικά παράδοξο ότι άνθρωποι που πάσχουν από αυτή την διαταραχή επιλέγουν συχνά να αυτοτραυματίζονται και περιγράφουν ότι αυτό τους ηρεμεί, γιατί ο οργανισμός εκκρίνει ενδορφίνες. Γνωρίζουμε ότι για να παραχθούν οι ενδορφίνες υπάρχει κι άλλος τρόπος, πιο φυσικός, η σωματική άσκηση. Έχει παρατηρηθεί ότι σε άτομα με οριακή διαταραχή προσωπικότητας η συχνή σωματική άσκηση έχει ευεργετικά αποτελέσματα, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με ψυχοθεραπεία. Επίσης, επειδή η οριακή διαταραχή δεν αποτελεί πια μυστήριο για τους επιστήμονες, αποφάσισαν να της αλλάξουν το όνομα γιατί ήταν παραπλανητικό και καθόλου περιγραφικό. Προτείνεται, λοιπόν, να πάψει να χρησιμοποιείται η λέξη “οριακή” που παρέπεμπε σε ένα υποτιθέμενο “όριο” ανάμεσα στην ψύχωση και τη νεύρωση, μιας και αυτή η υπόθεση ποτέ δεν τεκμηριώθηκε επιστημονικά. Αντ΄αυτού προτείνουν τον πιο περιγραφικό “Συναισθηματικά Ασταθής Διαταραχή Προσωπικότητας”, ένα όνομα που περιγράφει το κύριο σύμπτωμα αλλά και συνάδει με τα επιστημονικά ευρήματα κάποια απ’ τα οποία περιγράψαμε νωρίτερα.

     Έχουμε μιλήσει μέχρι τώρα για τη σημασία της επιστημονικής κατάρτισης του γιατρού και για τον ρόλο της θεραπευτικής σχέσης, μια σχέση συνεργασίας και εμπιστοσύνης. Πως μπορούμε όμως να ξεπεράσουμε το σκόπελο του ψυχιατρικού στίγματος, απ΄τη στιγμή που είναι ένα θέμα διαπροσωπικό, ένα θέμα που αφορά ολόκληρη την κοινωνία; Το κομμάτι που αναλογεί στους επαγγελματίες της ψυχικής υγείας είναι η ενημέρωση και αυτό που ονομάζουμε «ψυχοεκπαίδευση». Οφείλουμε να ενημερώνουμε τους ενδιαφερόμενους, δηλαδή τους πάσχοντες και τα συγγενικά τους πρόσωπα για την ασθένεια, για το πρόβλημα που αντιμετωπίζουν με τρόπο αντικειμενικό αλλά κατανοητό, χωρίς δυσνόητες ιατρικές έννοιες.
     Πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η ψυχική νόσος αντιμετωπίζεται και ο θεραπευτικός στόχος πρέπει πάντα να είναι ένας άνθρωπος λειτουργικός, ενεργό μέλος στην κοινωνία κι όχι κάποιος που απλά δεν δημιουργεί προβλήματα στους οικείους του και τον κοινωνικό του περίγυρο. Η αποφυγή της απομόνωσης και η υποστήριξη από τον οικογενειακό και κοινωνικό ιστό, επιτυγχάνεται με ενημέρωση και ευαισθητοποίηση στην ιδιαιτερότητα της ψυχικής διαταραχής.
     Σε κοινωνικό επίπεδο ήδη βλέπουμε ανθρώπους με δημόσιο λόγο να προβάλλουν στη δημοσιότητα κάποια ψυχική πάθηση που τους ταλαιπώρησε ή ακόμα τους ταλαιπωρεί με αποτέλεσμα να αλλάζει σιγά-σιγά το κοινωνικό στίγμα του «τρελού» ή του «ψυχοπαθή». Είναι λοιπόν πιο εύκολο σήμερα απ΄ότι στο παρελθόν να απευθυνθούμε σε έναν ψυχίατρο ή ψυχολόγο για να ζητήσουμε βοήθεια, παύει η ψυχική διαταραχή να είναι ταμπού, αν και ακόμα τα προβλήματα που αφορούν τη νοσηλεία και την περίθαλψη είναι πολλά, όπως η έλλειψη κατάλληλων κτηριακών εγκαταστάσεων και η υποστελέχωση στο προσωπικό των δημόσιων νοσοκομειακών κλινικών.
      Όσο η επιστήμη προοδεύει με τη βοήθεια της τεχνολογίας τόσο θα βαθαίνει η κατανόηση της ψυχικής πάθησης (κατά τη γνώμη μου ο όρος “ψυχική διαταραχή” που χρησιμοποιείται στα ελληνικά είναι ελλειπής, ενώ ο ευρύτερος αγγλικός όρος mental disorder1 προσφέρει ακριβέστερη περιγραφή για το σύνολο των διαταραχών που διαπραγματευόμαστε). Όσο συνεχίζεται, σε κοινωνικό επίπεδο, η ενημέρωση και η ευαισθητοποίηση γύρω απ΄τα ψυχιατρικά ζητήματα, τόσο υπάρχει ελπίδα για στροφή της αντιμετώπισης προς την κατεύθυνση της πρόληψης και της έγκαιρης παρέμβασης.
      Η άσκηση της ψυχιατρικής οφείλει να περιλαμβάνει το σεβασμό στις ιδιαιτερότητες που περιγράψαμε, τη σχέση με τον άνθρωπο και την εφαρμογή της επικαιροποιημένης επιστημονικής γνώσης.



1.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders
https://www.mdedge.com/psychiatry/article/65290/diagnosis-20-are-mental-illnesses-diseases-disorders-or-syndromes